НейроМед

Как бы вы оценили свой опыт совещания и этот протокол, сгенерированный ИИ?

Анамнез

29.05.2024 14:27:00

Черненко Олег Олегович

О

Жалобы
Пациент жалуется на кашель и ощущение нехватки воздуха, которые беспокоят его последние три недели.

История настоящего заболевания
Кашель с мокротой, прозрачного цвета, не обильно.При ОРВИ кашель усиливается, мокрота становится желтого цвета. Длительность такого кашля около недели-полторы.Не принимает дополнительных препаратов для облегчения состояния.Одышка появляется при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице на три-четыре пролета. В покое и при обычной ходьбе не требуется останавливаться для отдышки. Ранее таких симптомов не было.

Анамнез жизни
Детство: Проблем с дыхательной системой не было.Трудовая деятельность: Работает в офисе, ведет сидячий образ жизни. Профессиональных вредностей нет.Условия проживания: Комфортные.Вредные привычки: Курит на протяжении десяти лет, по одной пачке (20 сигарет) в день.

Хронические заболевания
Хронический гастрит, который в настоящее время не вызывает дискомфорта.

Перенесенные заболевания
ВИЧ, сифилис, гепатит, туберкулез - отрицает.

Хирургические вмешательства
В 2018 году была проведена аппендэктомия.

Лекарственная терапия
На постоянной основе лекарства не принимает. Иногда принимает лекарства против аллергии.

Аллергический анамнез
Аллергия на пыльцу, проявляется кашлем, ринитом, слезотечением.Аллергическая реакция на антибиотик амоксициллин, проявляющаяся болью в желудке.

Семейный анамнез
Заболевания дыхательной системы у родственников отсутствуют.Сердечно-сосудистыми заболеваниями близкие родственники не страдают.

Прочие жалобы
На момент осмотра других жалоб нет.

Запись встречи

    00:00Пациент: Добрый день.
    00:05Врач: Добрый день.
    00:06Врач: Присаживайтесь на свободное кресло.
    00:08Врач: Меня зовут Белов Никита Олегович, я врач участковый терапевт.
    00:13Врач: Как Вас зовут?
    00:14Пациент: Меня зовут Черненко Олег Олегович.
    00:17Врач: Сколько Вам полных лет?
    00:21Пациент: 29.
    00:23Врач: 29 лет.
    00:25Врач: Что Вас на консультацию привело?
    00:29Пациент: В последнее время меня начал беспокоить кашель и ощущение нехватки воздуха.
    00:35Врач: Хорошо.
    00:37Врач: Как долго Вас это беспокоит?
    00:41Пациент: Последние три недели.
    00:43Врач: Последние три недели.
    00:45Врач: Хорошо.
    00:47Врач: Подскажите, пожалуйста, кашель с мокротой. Мокрота какого цвета отделяется?
    00:55Врач: Не обращали внимания?
    00:57Пациент: Мокрота отделяется, да, прозрачного цвета.
    01:00Врач: Обильно, нет?
    01:03Пациент: Не особо.
    01:05Врач: Не особо.
    01:06Врач: Хорошо.
    01:08Врач: Когда, может быть, болеете, там, я не знаю, ОРВИ, например?
    01:14Пациент: Да, при ОРВИ кашель усиливается и, может быть, уже не с прозрачной мокротой, а с жёлтой.
    01:26Врач: Через сколько времени это проходит?
    01:30Пациент: Ну, приблизительно проходит через неделю, может быть, полторы.
    01:35Врач: Какие-то дополнительные препараты приходится применять для того, чтобы проблема уходила?
    01:42Пациент: Нет.
    01:45Врач: Хорошо.
    01:46Врач: Я понял.
    01:48Врач: Подскажите, пожалуйста, вот ощущение нехватки воздуха, значит, отдышка, она вас беспокоит, например, в покое, когда вы отдыхаете?
    01:59Пациент: Нет, только при ходьбе быстрой или при подъёме по лестнице на три-четыре пролёта.
    02:12Врач: То есть, когда вы идёте, даже быстро, вам не требуется остановиться, отдышаться, потом дальше пойти?
    02:20Пациент: Нет, не требуется, но отдышка в любом случае появляется.
    02:25Пациент: Отдышка появляется.
    02:27Врач: Раньше такого не было, правильно?
    02:30Пациент: Раньше такого не было.
    02:31Врач: Хорошо.
    02:35Врач: В детстве относительно дыхательной системы что-то беспокоило?
    02:37Пациент: Нет, никаких проблем не было.
    02:40Врач: Хорошо.
    02:41Врач: Какие у вас условия труда, где вы работаете?
    02:45Пациент: Работаю в офисе, сидячий образ жизни.
    02:53Врач: Каких-то явных профессиональных вредностей нет?
    02:56Пациент: Нет.
    02:57Врач: Хорошо.
    02:58Врач: Условия проживания адекватные?
    03:03Пациент: Да, комфортные.
    03:05Врач: Хорошо.
    03:06Врач: У вас есть какие-то вредные привычки?
    03:09Пациент: Да, курю уже на протяжении лет десяти.
    03:13Врач: Десять лет.
    03:15Врач: Сколько пачек в день или сигарет вы курите в день?
    03:20Пациент: Ну, пачку в день.
    03:22Врач: Пачку в день, то есть 20 сигарет, правильно?
    03:25Пациент: Да, всё верно.
    03:27Врач: Хорошо.
    03:29Врач: Хронические заболевания у вас есть какие-то?
    03:33Пациент: Да, хронический гастрит.
    03:37Врач: На настоящий момент какой-то дискомфорт по...?
    03:41Пациент: Нет.
    03:43Пациент: Не имеет.
    03:44Врач: Хорошо.
    03:47Врач: ВИЧ, сифилис, гепатит, туберкулёз. Какие-то такие заболевания были?
    03:49Пациент: Нет.
    03:51Пациент: Таких не было.
    03:52Врач: Хорошо.
    03:56Врач: Операции какие-то были в течение жизни?
    03:59Пациент: Да, был вырезан аппендицит.
    04:01Врач: В каком году?
    04:03Пациент: В 2018.
    04:05Врач: Хорошо.
    04:09Врач: Какие-то лекарства на постоянной основе принимаете?
    04:11Пациент: Нет.
    04:12Пациент: Иногда принимаю лекарства против аллергии.
    04:16Врач: Иногда принимаете лекарства против аллергии.
    04:19Врач: У вас есть какая-то аллергия?
    04:22Пациент: Да, на пыльцу.
    04:24Врач: На пыльцу. Хорошо.
    04:26Врач: Как проявляется?
    04:30Пациент: Кашель, сопли, слёзы.
    04:34Врач: Хорошо, понял.
    04:37Врач: Аллергические реакции на лекарственные средства есть у вас?
    04:42Пациент: Да.
    04:44Врач: На какие?
    04:46Пациент: Антибиотик, амоксициллин.
    04:50Врач: Понял. Как проявляется?
    04:52Пациент: Проявляется через боль в желудке.
    04:57Врач: Хорошо, понял.
    05:00Врач: По семейной линии бабушки, дедушки, мама, папа, братья, сестры,
    05:07Врач: у всех всё благополучно относительно дыхательной системы?
    05:11Пациент: Да.
    05:13Врач: Сердечно-сосудистая система?
    05:16Врач: Не жалуются?
    05:17Пациент: Не жалуются.
    05:19Врач: Хорошо, я вас понял.
    05:25Врач: Вас что-то ещё на настоящий момент беспокоит, кроме того, что вы написали?
    05:31Пациент: Нет, всё остальное прекрасно.
    05:34Врач: Тогда я с вашего разрешения перехожу к физикальному осмотру.
    05:39Пациент: Переходим.

Сбор данных